Bronchiolite du nourrisson: « Cessons de tourner autour du pot »

Guy Postiaux: « Cessons de tourner autour du pot »

Bronchiolite du nourrisson:

« Cessons de tourner autour du pot »

Comme chaque année à cette époque, les médias font leur petite sortie sur la bronchiolite du nourrisson et la kinésithérapie supposée inefficace, ce qui évidemment crée des remous, but recherché.

Cette année, on ne voit plus de ces films inquiétants sur une kinésithérapie agressive, la référence a changé. La revue Prescrire (en France) inaugure la kermesse, à partir d’un article de synthèse paru dans la revue Cochrane en janvier 2012 dont référence ci-dessous
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S’en est suivi un échange sur Europe 1 midi mardi 4 décembre entre le représentant de la revue Prescrire et un syndicaliste de la SNMKR (syndicat de kinésithérapeute) de même que plusieurs articles dans la presse dont le Nouvel Obs. Comme il fallait s’y attendre, cet échange fut d’une certaine pauvreté intellectuelle, à caractère émotionnel comme il se doit lors d’émissions en direct où vous êtes de surcroît constamment interrompu par les journalistes qui ont leur chrono en mains et ne vous laissent jamais exprimer une idée jusqu’au bout. Le piège s’était donc refermé sur les intervenants.
Mais la question qui me taraude, à l’écoute de l’évocation par eux de la fameuse revue Cochrane est double : l’ont-ils lue en entier ou n’ont-ils qu’évoqué la conclusion de Marta Roquè et col., et seconde question : comprennent-ils l’anglais ? Leur analyse est en effet fort légère pour le moins, car le problème est plus complexe que mentionné.

Question : la Cochrane est-elle l’évangile ?
sous- question : comment faut-il la lire ?

J’ai adressé, in tempore non suspecto, mes critiques à la revue Cochrane, qui m’a promis publication endéans les 4 mois qui suivraient (ce qui n’est toujours pas fait ; je tente d’éclaircir ce point en ce moment).

Si la méthodologie méta-analytique de la Cohrane review n’est pas contestable, sur le fond, de sérieuses critiques peuvent être adressées :

 Ils font mention pour la première fois d’une étude publiée par notre groupe dans Respiratory Care en juillet 2011 qui valide un protocole de kinésithérapie respiratoire dans la moderate bronchiolitis qui fait appel à une technique appelée ELPr (Expiration lente prolongée, PSEt prolonged slow expiration technique) c’est-à-dire la population de malades à laquelle les kinésithérapeutes libéraux sont le plus souvent confrontés. Il n’est donc pas exact de dire que la kinésithérapie ne marche pas dans la bronchiolite virale aiguë du nourrisson, même si ces résultats doivent être évalués à plus grande échelle d’une étude multicentrique.  2

 Leur conclusion négative globale ne fait pas la distinction entre les différentes méthodes au nombre de trois : deux en effet sont inefficaces ou délétères, il s’agit de la cCPT (méthode anglo-saxonne appelée « conventional chest physical therapy – drainage postural et tapotage) et de l’AFE française (accélération du flux expiratoire – increased exhalation technique). Cette dernière présente des effets secondaires dits indésirables, voire délétères que l’on trouve dans la littérature radiologique et d’autres observés dans l’étude négative BRONKINOU  du groupe de V. Gajdos à Necker (étude multicentrique très bien menée par ailleurs) et qui s’adresse à une population que l’on qualifie de severe bronchiolitis. Soit 2 à 3% des malades, hospitalisés. A ce stade de gravité, le traitement consiste essentiellement en mesures supportives (oxygène, hydratation et éventuellement ventilation mécanique dans les cas très graves) et rien d’autre, c’est-à-dire à ne surtout pas … kinésier ! C’est de cette étude que sont parties les alarmes médiatiques émotionnelles qui agitent le landerneau des faiseurs de scoop.

 La Cochrane a confondu les deux : AFE et ELPr qu’ils groupent sous l’appellation « forced expiration techniques », qu’elles considèrent comme deux techniques identiques ce qui n’est évidemment pas le cas. Ceci ne fait qu’ajouter à la confusion.

 Notre article rapporté et analysé également par la Cochrane propose une autre approche thérapeutique qui s’appuie pour la première fois sur la physiopathologie de l’obstruction bronchique dans cette maladie. Cette approche est composite requérant une nébulisation préalable de solution hypertonique à 3% suivie de la technique ELPr mentionnée plus haut, à la belge, recommandé d’ailleurs par la conférence de consensus qui s’est tenue à Paris en septembre 2000).

 Notre article a été mal lu par la Cochrane qui déclare « …in the Postiaux’ study, the effect of the treatment disappeared two hours later… ». Cette assertion n’est pas exacte, les effets durent certainement deux heures et la courbe d’évolution du syndrome obstructif continue à montrer une évolution favorable durant 24 heures.

On voit donc que le problème est plus complexe que rapporté dans les interventions médiatiques qui font souvent l’impasse sur une analyse en profondeur et poursuivent des objectifs peu compatibles avec une approche scientifique argumentée. La Cochrane review doit aussi être lue entre les lignes.

En résumé :
– on ne parle pas des mêmes méthodes de kinésithérapie
– il n’est pas tenu compte du degré de sévérité de la maladie
– le caractère multifactoriel de l’obstruction bronchique du nourrisson est ignoré.

1. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane database of Systematic Review 2012 Issue 2.Art No.:CD004873,
2. Postiaux G, Louis J, Labasse HC, Patte C, Gerroldt J, Kotik AC, Lemuhot A. Effects of an alternative chest physiotherapy regimen protocol in infants with RSV bronchiolitis. Respir Care 2011;56(7):989-994.

Guy Postiaux – 06 décembre 2012br